具体报销比例为:一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准,按70%报销;二级定点医疗机构起付标准200元,按60%报销;三级定点医疗机构起付标准300元,按60%报销。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。
例如,张大爷在一级医院门诊看病,花费了检查费用500元、药费200元,总计700元,一级医院没有门槛费,按70%报销,他可报销490元,张大爷只用自付210元;如果张大爷到三级医院,例如中南大学湘雅医院看病,同样花费700元,减去起付标准300元后,报销60%,也就是报销240元,张大爷需要自付460元。如果张大爷这个年度内多次看病,起付标准合计已经支付超过300元,再去任何级别医院门诊看病,就不要再付“门槛费”了,直接按比例报销。
门槛费也可以累积,例如一个年度内首次在医院门诊看病不足300元,当次虽然没有报销,但后续在医院看病,累计达到300元后,其余费用即可按要求报销。
需要注意的是,可能市民在报销时会发现没有享受到这么高的比例,江雅解释,这是因为,医保目录中,药品、医疗服务项目和医用耗材分为甲类、乙类和丙类,甲类金额全部纳入医保报销、乙类有一部分自付比例、丙类为100%自付,所以如果产生了乙类和丙类的药品、医疗服务项目和医用耗材,患者需要先支付自付费用。也就是说,门诊报销范围和基本医疗保险报销范围一致,基本医疗保险报销范围外的不予报销。
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