2023年度常州惠民保基本医保范围外保证责任

2023年度常州惠民保基本医保范围外保证责任

1.被保险人发生的医保报销范围外住院医疗费用和门诊特定病医疗费用个人自费的必需且合理（释义4）医疗费用给予保证（不包括院外购药），对于药品负面清单、耗材负面清单及诊疗项目负面清单不承担赔偿责任。

2.其中医保目录外药品不设具体药品名录（不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品），但对单品药品和高值耗材制定限额（单品药品年度限额30万元，高值耗材年度限额20万元）。

3.对纳入医保目录外35种特定药品（包括罕见病）保证范围的用药情形不纳入本项保证责任计算，按照保证责任五赔付。本项保证责任具体按照如下方法赔付：

在扣除年度免赔额1.5万元后，非既往症赔付比例70%，既往症赔付比例为55%，年度累计最高赔付限额为50万元。累计赔偿金额达到50万元时，对被保险人的该项保险责任终止。

（释义4）必需且合理：指同时符合以下2个条件：

（1）符合通常惯例

指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同，可由双方认同的医学机构或者医学人员进行审核鉴定。

（2）医学必需

指医疗费用符合下列所有条件：

①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;

②不超过安全、足量治疗原则的项目;

③由医生开具的处方药;

④非试验性的、非研究性的项目;

⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同，可由双方认同的医学机构或者医学人员进行审核鉴定。

保险责任生效日期2023年1月1日0时，保险责任终止日期2023年12月31日24时。

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