徐立凡：别让医保潜规则蚕食医改成果

    医保“潜规则”的存在，折射出了医改的难度之大。但是，对此不能无动于衷。“坚决反对”之外，还需要人保、卫生系统一起努力，把漏洞尽量补上。 

    北京协和医院女医生于莺日前微博爆料，有医院将总额“指标”包干到医生头上，每位医保病人定额10500元。于莺认为“这样下去，医疗就彻底成为有钱人和官员的特权了”。对此，北京市人社局相关负责人表示“坚决反对”。同时表示，实行总额管理后，结算方法没有改变，医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍将给予支付。 

    医保指标“包干”，是试行医保总额预付制度后新出现的“潜规则”。此前，在其他城市就曾出现过为了控制医保费用，拒收患者或降低医疗服务水平的事。医保的普遍覆盖，是艰难医改取得的主要成就。一项好的公共政策，何以在执行中念歪了经？值得深思。 

    过去的医疗卫生体制实行的是后付制，患者和医保支付费用基本由医生主导，由此增加了患者和医保的无谓负担。实施医保总额预付制，超出部分医院分担，结余归诸医院，本意是控制越来越大的医保支出，遏制大处方、重复检查、压床等现象。但是，这一政策被一些医院视为利润来源。禁止医院药品加成后，一些中小医院因为财源被切断，转而从医保中抠出控制医疗成本上升的办法。将医保额度“指标”包干到医生头上，并与医生的工资奖金挂钩，目的即在于此。 

    然而，这样做的结果是，医生给患者看病成了良心活儿。医保支出多的患者，除非有身份地位否则不受欢迎，被拒之门外，就可能成为备受包干压力的医生的选择，以防损害自身利益。如此一来，身份地位高低而非病情轻重缓急，就可能成为医生的首要考量。 

    面对这种情况，对医院或医生的医德进行拷问，并无意义。关键是，要厘清医保总额预付制中，那些鼓励了“潜规则”出现的因素，并有针对性地改进。例如，医保总额预付制应该一刀切施行，还是根据不同医院的等级、专业性有选择地施行。总额预付制试行以来的情况表明，实行这一制度的条件还远未成熟。按人头付费等“混合制”的付费方式，或许更符合现状。 

    此外，给不同医院的医保总额预付额度是否计算准确也是问题。不同医院医保限额谁来确定？是否经过了与医院的协商？是否都能符合不同医院的实际情况，显然存在很大疑问。医保额度就是公共医疗资源，如果错配严重，自然会引起医院反弹，并鼓励出种种“潜规则”。 

    其实，对于“潜规则”，相关制度设计中并非没有应对准备。北京对于总额预付制的考核管理，是同医疗行为、患者满意度等挂钩的。但问题是，有人真正为医院行为做评判吗？评判能够真实并与总额预付额度的分配挂钩吗？ 

    医保“潜规则”的存在，折射出了医改的难度之大。但是，对此不能无动于衷。“坚决反对”之外，还需要人保、卫生系统一起努力，把漏洞尽量补上，以保证公共医疗应有的公共性。

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