创新管理模式强化医保基金监管

中国社保网讯 为切实保障群众病有所医，基金安全平稳运行，綦江区创新管理模式强化医保基金监管，基金运行处于良性循环态势。

一．建立量化权重体系，推动考核管理从被动无序向主动配合转变。经过科学分类测算建立了平均住院日、住院人均费用、住院床日费用、门（急）诊入院率、住院费用同步增长率、加床率、省建档立卡贫困户管理、耗材及大型设备占用比8大方面的指标考核体系。并根据定点医疗机构级别、性质不同，进行“量体裁衣”式确定指标。在规范定点医疗机构医疗行为的同时，确保医院正常、合理有序发展。

二．打造专业审核流程，推动医保审核从单一片面向分类分管转变，打造专业级、高品质医保团队。一是建立多个单项制度，促进医疗费用的真实、合理。通过建立初审、复审、交叉审核、重点审核等办法使医疗费用在有效区间内合理运行。二是通过建立出院患者回顾调查制度，在院患者实名核对制度，在院治疗口述澄清制度，有效解决各项医保费用的真实性问题，通过建立个案分析制度、疑难病问题专家讨论制度、临床约谈制度有效解决临床活动的灵活性问题；三是日常核查、集中整治、针对性核查三结合强化稽核监督，维护良好的医保管理秩序，有效保障了医保基金安全平稳运行。

三．“两定”监管遵循量体裁衣，推动医保监管从被动服从管理向主动控制费用的转变。该区按类别分层次创新性开展定点医疗机构交叉互查专项行动。通过“照镜子”，发现解决共性问题，整顿改进自身不足，推动监管模式多样化、灵活化、有效化。

撰稿：高顺义

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