诊断证明书前后不一 保险公司难赔付

【保险案例】李某于去年4月申请重疾险理赔，医院的诊断证明书上记载，李某患有急性重症胰腺炎，多脏器功能衰竭。理赔人员向其解释急性胰腺炎不属于重疾险责任后，李某撤回申请。同年5月，李某再次向保险公司提出申请，这次诊断证明书在之前病例的基础上，还加入了急性心肌梗塞的诊断。经查，诊断书出现了心机酶和心电图的改变。

李某由于所开的第一份证明不符合条款规定的重大疾病保险责任，于是请求医生修改诊断证明，才有了带有急性心肌梗塞的第二份诊断证明书。医院出具的两份内容不同的诊断证明书，对于以合同约定来进行保险赔付的保险公司而言，调查李某真正的病因病况成为做出是否理赔决定的关键。

经查，李某所患的是急性重症胰腺炎，在疾病的发展过程中出现了心肌酶的增高和心电图ST段的下压，但心电图并没有出现心肌梗塞的变化，并且在住院病历中出、入院都没有急性心肌梗塞的诊断。

众所周知，完整的治疗过程从病史采集、相关检查、诊断到治疗是相互关联的，这些措施是为了保障医疗行为的规范性。医生开具的与医院诊疗记录不符的第二份诊断证明可以认为是他个人所为而非医院的权威诊断，所以不具有证明性，保险公司可不予采纳。

保险条款所规定的心肌梗塞的保障范围小于医学上的广泛的心肌梗塞的范围。保险条款的心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列条件：典型的胸痛病状;心电图有新近的改变,显示心肌梗塞状况；血清心肌酶异常增高或冠状动脉造影确诊为心肌梗塞。

综上所述，李某本次出险的原因是急性胰腺炎，不符合保险条款所规定的心肌梗塞的重大疾病保险责任，按一般住院医疗保险责任予以赔付。

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