三亚基本医保管理条例

三亚规范基本医保住院管理

凡符合《海南省城镇从业人员基本医疗保险住院病种目录》及城乡居民增补住院病种(以下简称《病种目录》)，因病情需要住院治疗的，其住院医疗费用由统筹基金按规定支付;未经申请或经审核不实的，统筹基金不予支付……

定点医疗机构不得放宽入院标准

日前，为规范城镇从业人员、城乡居民基本医疗保险住院管理工作，合理利用医疗资源，本市向各定点医疗机构规定，《病种目录》外的病种，因病情需要，确需住院治疗的(如急性腰椎间盘突出、急性阑尾炎等非手术治疗)，由定点医疗机构收治科室向本院医保科室提出申请，经标准后，其住院医疗费用列入统筹基金支付。定点医疗机构医保科室要严格把关，不得放宽入院标准，将不符合住院标准病人纳入统筹基金支付。如出现把关不严情况，社保经办机构在其结算时按有关规定拒付其结算费用。

《病种目录》外的病种，在病情没有达到入院指征;或虽属《病种目录》，但不符合入院指征而将其收治住院治疗的，其住院医疗费用统筹基金不予支付，由收治定点医疗机构负担。出生婴儿发病住院，母婴捆绑费用以母亲名义按两个人次分开支付(费用明细清单应分开登记)。其中，生育顺产按正常分娩规定支付，其发病婴儿按普通住院支付;剖腹产按普通住院支付，其发病婴儿同等按普通住院支付。实行定额付费管理的定点医疗机构相应计入住院定额人次付费。

医保病人入院前1周内，在收治定点医疗机构所做的门诊检查化验费，列入当次住院费用支付。病人入院后，收治科室不得重复做门诊检查化验项目，并实行上级或同级医疗机构检查化验结果互认制度，不得重复检查。

对医保病人实行身份核实管理

市社会保险事业局有关负责人称，对于骨性关节炎病种，要严格入院指征。对临床症状较重、有物理检查和实验室检查支持为“大关节”骨性关节炎诊断的，其住院医疗费用由统筹基金按规定支付;对入院时诊断为“大关节”骨性关节炎、但在入院完善物理检查和实验室检查后，其结果不符合骨性关节炎诊断的，其住院医疗费用统筹基金不予支付，由收治定点医疗机构负担。

根据规定，门诊医生核对参保人员医疗证、身份证(户口簿)一致后，方能开具《入院通知书》(特殊情况除外);住院登记处经办人员在办理医保病人住院手续和网上登记时，应核对医保病人身份，告知病人将身份证复印件和医疗证交管床医生;参保病人入住科室后，管床医生应询问病人的医保类别，请病人出示身份证和医疗证，核实身份后在《入院通知书》上签字，暂存病历中;对于未随身携带身份证和医疗证的病人，应告知病人家属在两天内带来，及时登记医保信息。

定点医疗机构医保科室应不定时到住院科室，对新入院医保病人进行身份核实，向病人宣传相关政策及住院须知。同时，定点医疗机构医保科室要对转院和再入院情况进行认真审核，防范本院科室在病人住院费用达到定额后动员其到另一家医院治疗，或先结算出院、过一段时间后再办理入院等不良医疗行为。此外，对挂床、空床住院行为，市社会保险事业局同时做出明确的规定。

综合医院可与基层医疗机构建立“双向转诊”

根据有关规定，实行定额(或病种)付费管理的定点医疗机构，其住院病人出院后在服务协议规定的时间内再次到另一家医疗机构入院治疗的，社保经办机构根据系统提醒功能，核实该病人上次出院是否符合出院条件。对核实不符合出院条件而要求住院病人出院或转院的，经办机构在其结算时扣减定额人次，并依照社会保险服务医师等有关管理规定处理。

本市还鼓励“双向转诊”。按照市社会保险事业局的规定，本市基层医疗机构，对于因技术、设备条件限制不能处置的病例，急危重症和难以实施救治的病例等，要按照卫生部门的规定及时上转上级医疗机构救治。市区大中型综合医院，住院病人在急性期治疗后病情稳定，需继续常规治疗的，可根据病人自愿选择，转到基层医疗机构继续治疗，其治疗费用由统筹基金按规定支付。

市社会保险事业局还规定，市区大中型综合医院，可尝试选择几家有条件的基层医疗机构，建立“双向转诊”对接网点，并根据双方技术水平和条件，制订合理的上转和下转的标准及转诊流程。

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