江西遂川：“四把关”确保医保基金安全运行

江西遂川：“四把关”确保医保基金安全运行

近年来，遂川县医保局采取多种措施，进一步完善医保基金监管机制，规范对两定点机构的监管行为，不断加强对医保基金的管理和使用，确保医保基金安全正常的运行。

一、严把定点机构监管关

建立定点医药机构退出机制，强化对定点机构的监管。采取专项检查、每月巡查、电话回访已出院患者和不定期深入机构抽查等方式，看定点机构是否有违规弄虚作假等行为。加大对定点机构违规行为的教育和惩治力度，发现违规行为，扣除相应违规金额，下发限时整改通知书，行为恶劣的将退出医保定点机构范围；

严把机构内部管理关；

二、严把外伤稽核调查关

对于外伤性医保患者，医保局安排相关工作人员，对外伤人员展开详细的调查，认真询问、调查患者受伤原因、时间、地点、发生经过，是否存在第三方责任人等。对于不符合外伤核报条件的，坚决不予报销，防止医保基金的流失。

三、严把医保基金收支关

认真严格审核参保单位缴费申报基数，提高缴费基数真实性，对于未足额缴纳医保的单位人员，不予划拨个人账户和报销药费。严格执行药费报销审核方式，认真履行审核、审批手续。按可报药品目录，正规核报比例进行药费报销，管严基金支出，确保基金安全合理使用。

四、严把机构内部管理关

制定并完善机构内部管理制度，加强内部审计与控制制度建设。规范业务流程，岗位权责分离，强化权力制约和责任追究制度，提高管理水平，有效控制基金管理的风险。

（遂川县医疗保险局李丽萍）

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