详细解读：北京市基本医疗保险报销比例及报销范围

上了医疗保险就能“保险”吗？具体报销是如何计算的？中国社保网编辑特别梳理北京基本医疗保险相关政策规定，并采访了相关专家，为大家撰写本文，解开困惑。

（一）就医医院范围的限制

医保患者就医医院有一定限制，中国社保网创始人余清泉提醒可以简要记忆为“4+A+急+中+专”：

• 参保人员自己选择的4家个人就医的定点医疗机构；
• A类医疗机构（动态管理，现有约20家，对全市医保患者放开）；
• 急诊（紧急情况下可以不受个人所选限制，就近就医）；
• 定点中医医院（对中医医院放开）；
• 定点专科医院（对专科医院放开，包括口腔医院、妇产医院、肿瘤医院等）。

除开上述“4+A+急+中+专”的情况，都需要自费。

（二）诊疗范围的限制

基本保险不予支付费用的诊疗项目范围

       (1)服务项目类

• 挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
• 出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

       (2)非疾病治疗项目类

• 各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；
• 各种减肥、增胖、增高项目。
• 各种健康体检。
• 各种预防、保健性的诊疗项目。
• 牙科整畸、牙科烤瓷。
• 各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

       (3)诊疗设备及医用材料类

• 应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目
• 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
• 各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

       (4)治疗项目类

• 各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;
• 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植
• 近视眼矫形术
• 气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

      (五)其他

• 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目
• 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（三）用药范围的限制

几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要"看人下菜碟"？其实不是，是因为如果您是医保患者，有相应的药品目录，只有在这目录范围内的才能报销。

• 部颁药品目录：国家会统一由部委颁布基本医疗保险药品目录。
• 地方药品目录：地方可以根据地方情况予以调整，但调整范围限制在15%范围内。

医保目录里的药品是如何确定的呢？——一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需；而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。

（四）起付线的设置

起付线的设置可以保证基本医疗保险基金用于最需要的“中端”保障上，并抑制患者的过度就医道德风险。

• 北京市在职职工门急诊起付线：全年累计1800元（按年累计）；
• 北京市在职职工住院起付线：首次1300元，之后减半（按次计算）；
• 北京市退休职工门急诊起付线：全年累计1300元（按年累计）；
• 北京市退休职工住院起付线：首次1300元，之后减半（按次计算）；

（五）报销比例共付

对于符合报销范围、在起付线以上的治疗费用，采取比例共付的方式报销。

• 北京市在职职工门急诊：全年累计1800元（按年累计）以上，普通医院报销70%，社区医院报销90%；
• 北京市在职职工住院：首次1300元，之后减半（按次计算）以上，按治疗费用、医院级别分段超额累进报销，如：三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到基本医保统筹基金最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%；
• 北京市退休职工门急诊：全年累计1300元（按年累计）以上，报销90%；
• 北京市退休职工住院：首次1300元，之后减半（按次计算）以上，退休职工在起付线以上，报销后自付比例是在职职工的60%；

（六）北京医保个人账户设置

职工参保后会拿到一个北京银行的活期存折，其利息是按照同期居民活期存款利率计算的，但国家不收取账户中存款的利息税。因此参保人员只能从这个账户里往外取钱，而不能存钱。一般到门诊看小病的钱由个人账户出，个人账户里的钱个人可以自由支配，原则上是用来支付日常小额医疗费用和按规定应该由个人支付的医疗费用。

（七）北京医保不予报销的情形

以下6类费用按规定不能报销：

• 非定点零售药店购药；
• 因交通事故、医疗事故或其他事故造成伤害的费用；
• 因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的费用；
• 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；
• 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的费用；
• 按照医保规定一些自费的项目，如牙齿的镶复就不能报销，种牙、补牙、洁牙等费用。   

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