昆明市医保卡报销常见误区解析

最近，不少市民通过微信、微博了解到一个“医保卡的正确使用法”，提醒大家在使用医保过程中有些事情是要特别留意的，否则就会吃哑巴亏！其中提到，“出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用”、“自费金额超过1200元，超出部分可享受60%报销”等说法，那么，这些说法可靠吗？

记者采访了昆明市人力资源与社会保障局相关负责人，该负责人表示，各地医保政策不尽相同，网上这些说法可能是针对其他地方来说的，但就昆明而言，不管是城镇职工医疗保险参保人还是城乡居民医疗保险参保人到医院就医，出院后的医疗保险都是按照相关标准给予报销。

误读一：出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用

正确解读：医疗保险是对国家医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围内的医疗费用按比例进行报销，超范围外的医疗费用由参保人自己承担。参保人员住院时，必须负担基本医疗范围内的住院起付线费用和起付线以上个人按比例负担的费用，这时医保卡中的钱可用于支付这些费用。参保人员有病住院了，在出院结账时就可以用您医保卡中的钱支付住院期间应该由个人负担的部分，如果住院前您的医保卡中的钱已全部花光，那么以上费用就必须用现金支付了。

医保政策规定：医院在给患者使用超范围诊疗时，应提前告知参保人，并需签字同意。参保人在住院时应监督医疗机构，尽量少用超范围的诊疗项目，这样可以降低参保人的个人自付比例，减轻个人医疗费负担。

目前，昆明市城镇职工医疗保险参保人在定点医疗机构住院费报销比例为：在职职工在一级医院、二级医院、三级医院的报销比例分别为91%、88%、85%；退休职工在一级医院、二级医院、三级医院的报销比例分别为95%、92%、89%。城乡居民医疗保险参保人住院费报销比例分别为一级医院85%、二级医院75%、三级医院60%。根据测算，2013年昆明市住院费用平均报销比例城镇职工医保为83%左右，城乡居民医保为75%左右。

误读二：自费金额超过1200元，超出部分可享受60%报销

正确解读：目前，昆明市城镇职工医保住院起付线（门槛费）为：一级医院100元，二级医院300元，三级医院800元；城乡居民医保住院起付线为：一级医院100元，二级医院300元，三级医院600元。一个自然年度内，医疗保险参保人第二次住院的起付线为所住医院起付线的30%，第三次以上住院的不支付起付线。超过起付线以上的医疗费用按照医疗保险规定的报销比例给予报销。

举个例子，在职职工王女士住院报销，她经过一次报销后自己花了2000元。假设她在三级医院进行的治疗，那么她的住院门槛费就为800元，扣除门槛费，医保报销范围部分为1200元，按照三级医院85%比例，王女士可以报销1020元，自己需要承担180元。一个自然年度内，如果王女士第二次住院，那么起付线为三级医院800元的30%，也就是240元，第三次住院起付线则为零。

误读三：去大医院看病前要先到社区医院转诊才能报销

正确解读：2007年，昆明市实施城镇居民基本医疗保险制度，对城镇居民参保人实行“双向转诊”制度，城镇居民参保人到转诊医院住院的，须提供首诊医院的转诊单。2012年，市政府制定出台了《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》，取消了城镇居民的“双向转诊”制度，参保人在昆明市辖区内所有的定点医院均可以持卡就医，没有医保卡的原新农合参保人，只需输入身份证号码即可确认住院，城乡居民参保人在昆明市辖区内定点医疗机构住院不需要任何转诊手续。

误读四：自费部分是可以累加的

正确解读：昆明现行医保政策中规定，自费部分可以累加计算，一个自然年度内，如果几次累加起来的费用超过不同级别医院的门槛费，超过部分就可按比例报销。

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