北京市关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知（京人社医发〔2023〕179号）

各区人力资源和社会保障局、各定点医疗机构：

    为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于印发国家基本、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）的通知》（人社部发〔2023〕15号）和《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2023〕54号）有关要求，进一步完善本市门诊特殊疾病报销政策，减轻参保人员医药费用负担，现就有关问题通知如下：

　  一、将门诊特殊疾病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”。

二、参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，门诊治疗“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”的相关医疗费用，纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病报销范围。

　  三、“恶性肿瘤门诊治疗”、“多发性硬化”、“黄斑变性眼内注射治疗”门诊特殊疾病报销范围限定为因病情需要进行检查、治疗及使用相关药品，并且符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用。其中，“恶性肿瘤门诊治疗”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品，在现有“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”药品报销范围基础上，增加“培美曲塞注射剂”等42种药品（详见附件）。“多发性硬化”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品限“重组人干扰素β-1b注射剂”。“黄斑变性眼内注射治疗”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品限“康柏西普眼用注射液”和“雷珠单抗注射剂”。

四、符合“恶性肿瘤门诊治疗”、“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”的参保人员，按照《关于调整北京市基本医疗保险特殊病种备案流程有关问题的通知》（京医保发〔2023〕30号）规定，在本人选定的特殊病种定点医疗机构进行备案审核后,享受门诊特殊疾病报销待遇。未进行备案审核或未在本人选定的特殊病种定点医疗机构发生的相关费用，不纳入门诊特殊疾病医疗费用报销范围。 

五、各有关定点医疗机构要切实做好参保人员备案审核工作，严格执行临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定，按照合理检查、合理治疗、合理用药的要求，保障参保人员基本用药需求，不得将与治疗门诊特殊疾病无关的医疗费用按门诊特殊疾病进行结算。

六、各医疗保险经办机构要采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，对纳入门诊特殊疾病报销范围的药品，做好费用统计分析和监测工作，不断加强医疗保险基金使用管理，提高医疗保险基金使用效率。

七、本市城乡居民基本医疗保险参保人员参照此通知执行。

八、本通知自2023年9月1日起执行。

附件：补充纳入恶性肿瘤门诊特殊疾病报销范围的药品品种

 　                   北京市人力资源和社会保障局

2023年8月28日

附件

补充纳入恶性肿瘤门诊特殊疾病

报销范围的药品品种

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