广东广东广州市市市职工生育保险产前检查就医确认申请表怎么填？

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职工生育保险检查就医确认申请表(空表)

广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表(填写样本)

广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表样表

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填报须知：

1.如您需要在广州市内享受生育保险产前检查医疗待遇的，请在第一次产检时，自主选定本市一家定点医疗机构办理产前检查就医确认手续，并在选定医疗机构进行产前检查。如您需要本地产检异地分娩或异地产检的，请在“异地生育或实施计生手术，填写就医地”栏准确填写就医地。

2.您在享受生育医疗费用待遇期间，原则上不得变更产前检查选定医疗机构，请谨慎选择。因病情需要变更的，由选定医疗机构提出转院；因住所变化等特殊事由确需变更的，应持变更事由的书面申请，向各医保分中心申请办理变更手续。

您可凭有效医疗保险就医凭证直接在市内定点医疗机构进行分娩、终止妊娠及实施计生手术就医，不受产前检查就医确认选定医疗机构限制。

3.男职工未就业配偶办理产前检查就医确认的，在“个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：本人及配偶承诺，女方在本市及市外均未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。

4.该表仅作为办理产前检查就医确认手续使用，不作为您就医的凭证，您后续如在广州选定医疗机构产前检查，或在定点医疗机构分娩、实施计生手术的，需凭有效医疗保险就医凭证直接在医疗机构进行结算，如在异地选定医疗机构生育就医，按广州市相关规定报销费用。

5.如您已在定点医疗机构或各医保分中心办理完成就医确认手续，建议留存定点医疗机构或各医保分中心盖章确认的纸质版或拍照影像，作为办理手续的凭证备查。

6.未尽事宜，请拨打12345咨询或关注“广州医保”微信公众号查询。

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