2023年东莞城乡居民医保报销流程

2023东莞城乡居民医保报销流程

联网报销流程

参保人办理住院手续时，出示本人的社保卡，并按医院的法规预付押金。出院时，支付个人负担费用，其余部分由社会保险经办机构与医院按法规结算。

门诊报销流程

一、参保人在选定社区卫生服务机构挂号处挂号，就诊后出示社保卡、门诊处方、门诊病历等提出门诊就医报销申请。

二、工作人员收到申请材料之日起即时做出是否受理门诊就医报销决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合相关法定形式的，予以受理门诊就医报销;参保人不符合申请资格的，工作人员告知不予受理门诊就医报销原因;材料不全或不符合相关法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

三、参保人配合工作人员人员做好身份信息核实工作。

四、门诊就医报销，工作人员对符合结算资格，并材料齐全、格式规范、符合相关法定形式的予以办理现场结算，参保人支付个人自付金额，领取相关单据;由于系统故障等原因未办理现场结算的，工作人员告知参保人按照门诊零报的流程，在就诊后2个月内到所属社区卫生服务中心办理零报。参保人不符合结算资格或标准的不予办理现场结算，工作人员告知不予办理现场结算原因;材料不齐全、格式不规范、不符合相关法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。

住院报销流程

一、参保人通过现场方式提出申请，按要求提交纸质申请材料。

二、工作人员收到申请材料之日起即时做出受理或不予受理决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合相关法定形式的，予以受理;参保人因不符合申请资格的，不予受理，出具《东莞市社会保险待遇退单告知书》由参保人签字确认后交参保人。材料不齐全、格式不规范、不符合相关法定形式的，不予受理，填写《东莞市社会保险医疗及生育待遇申领补资料告知单》由参保人签字确认后交一联参保人并一次性告知需要补正的全部内容。

三、受理后，审查人员对材料进行书面审查，在承诺办理时限内作出批复。

四、参保人符合相关法定资格、标准且材料齐全、格式规范、符合相关法定形式的，准予通过，结束系流程;参保人不符合相关法定资格或标准的，不予通过，出具《东莞市医保零星报销退单告知书》交参保人，告知参保人不予通过原因;材料不齐全、格式不规范、不符合相关法定形式的出具《东莞市医保零星报销补资料告知单》交申请人补充材料。

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