遵义市医疗保障局：创新模式开展医保定点医疗机构基本医疗保险年度考核 筑牢百姓健康屏障

为规范定点医疗机构医保服务行为,保障医保基金安全,维护参保人合法权益,医疗保障局制定了相关方案开展打击诈骗医保基金专项整治行动及县级医保定点医疗机构2023年度基本医疗保险考核。

考核采取第三方数据分析和医保监管人员现场考核相结合的方式,对60家医保定点医疗机构2023年1月1日至12月31日医保基金使用情况进行全面考核。考核第一阶段2023年3月22日至4月30日遵义市医保局组建考核组对市直9家医保定点医疗机构进行考核;第二阶段2023年5月6日至6月12日遵义市医保局组建4个交叉考核组对各县(市、区)二级以上医保定点医疗机构进行交叉考核,市医保局委派4个督导组分别对4个交叉检查组进行同步跟踪督导。

通过考核,全市各医疗机构对规范使用医保基金的认识明显增强。以前部分医务人员往往只关心医疗业务工作和医疗收入,对医保政策、医保基金的规范使用缺乏正确认识。接受考核后,相关医务人员思想观念发生了很大改变,主动学习相关医保政策、医保法律法规,改变了不正确的观念。

在考核中发现部分医保定点医疗机构存在无资质执业、重复收费、超标准收费、多收费、串换诊疗项目收费、违反诊疗规范过度治疗、过度检查、超医保限制收费等。此次年度考核创新采用交叉考核的新模式,一是整合几个县(市、区)监管力量为一个考核组,考核队伍得以壮大,监管力量得到增强;二是让各县(市、区)医保队伍走出属地,打消了监管人员在属地放不开手脚开展检查的心理顾虑;三是将外地医保定点医疗机构发现的违法违规问题,及时对属地医保定点医疗机构开展举一反三、自查自纠和防范治理。交叉考核从以往抽查病历方式转变为全口径数据筛查和现场检查,监管力度明显增强,精细化管理水平显著提升。

遵义市医疗保障局在考核中严格落实依法监管规定,规范优化考核流程。为加强年度考核信息技术支持,经公开招标采购,遵义市医疗保障局购买第三方信息技术服务,对系统数据进行全面分析,利用监管规则库查找疑点问题,提取可疑违规数据,为考核组现场核查提供指向,考核工作效率明显提高,保证了考核结果的客观准确。

在考核中除了邀请医保定点医疗机构医疗专家全程参与,遵义市医疗保障局还也利用考核结果反馈会的机会,对被考核医疗机构进行一次全面深入的医保政策宣传培训,推进医疗机构行业自律,自觉规范使用医保基金。遵义市医疗保障局还印发了《遵义市医疗保障关于联合开展打击诈骗医保基金专项整治行动及县级医保定点医疗机构交叉监督检查的通知》,针对打击欺诈骗保重点问题和领域,深入开展联合检查、联合惩戒,保持打击欺诈骗保的高压态势,维护参保人员的合法权益,筑牢百姓健康屏障。(贵州省医疗保障局 周燕飞)

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