广州2021年穗岁康医疗保险参保范围

广州2021年穗岁康医疗保险参保范围

保险责任

(—)住院和门特基本医疗费用补偿

在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"穗岁康"支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。

其中，个人负担费用包括社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用.共付段个人按比例支付的费用。被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行报销结算。(下同)

(二)住院合理药品费用和检验检查费用补偿

在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合理药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.8万以上部分，由“穗岁康"支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

被保险人在各种特种病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。

(三)门诊合理药品费用补偿

在保障期内，被保险人按规定在选定的定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗，确因病情需要发生的合理药品费用中，个人负担费用由"穗岁康"按下列标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。

1.使用国家谈判药品、符合指定范围的创新药品发生的合理药品费用(含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊特定病种或普通门诊治疗使用的创新药品费用)中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"穗岁康"支付60%

指定创新药品目录详见附件1。

购买创新药品指定药店清单详见附件2。

2.使用其他药品发生的合理药品费用中，个人负担费用年度累计5万元以上部分，由"穗岁康"支付50%。

(四)特殊医用耗材费用补偿

18周岁及以下且经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有糖尿病1型的被保险人，投保年度内在定点医疗机构及指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材(包括储药器、管路、血糖试纸)所产生的费用，在本项支付限额内，由"穗岁康"支付70%。其中胰岛素泵主机最高支付限额4.2万元，被保险人3年内(2021-2023年)限报一次;使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付限额3250元/季度。

购买胰岛素泵及耗材指定药店清单将于后期公布，详情请关注"穗岁康"微信公众号。

(五)指定病种筛查费用补偿

属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌等指定病种筛查范围的被保险人，投保年度内在指定筛查医院进行指定病种筛查发生的符合理定的筛查费用，由"穗岁康"最高支付每人100元/年，筛查费用低于100元的按实际费用的80%支付。

相关筛查项目限普通门诊筛查，如已发生普通门诊社会医疗保险统筹报销的检查费用不纳入本项目报销范围。

享受待遇条件

(—)按规定足额缴纳广州市“穗岁康”商业补充健康保险(以下简称"穗岁康")保费的广州市社会医疗保险参保人员，在享受广州市社会医疗保险(含重大疾病医疗补助、补充医疗保险、大病医疗保险，下同)待遇的基础上享受"穗岁康"待遇。

(二)参加广州市其他医疗保障的人员，属于社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇;不属于社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受“穗岁康"待遇:

1.广州市其他医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇(含职工重大疾病医疗补助，下同)的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受"穗岁康"待遇;

2.广州市其他医疗保障待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的，按照职工社会医疗保险待遇计算后享受"穗岁康"待遇。

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