佛山社保特种病门诊(佛山特殊病种门诊报销比例)

一、佛山特殊病种门诊报销比例

办理流程

（一）城镇职工门诊报销

1、现场结算：医院门诊特定病种结算窗口办理结算。

2、零星报销：

（1）参保人提交报销办理材料;

（2）受理材料后，将相关资料录入医保系统，由系统自动结算;

（3）复审材料，并打印基本医疗费用结算清单;

（4）办理人确认并签收，凭结算清单，IC卡，身份证到指定银行兑现。

（二）城镇居民门诊报销

1、参保人到区内所有承办居民门诊医保的医疗机构就诊；

2、凭第二代居民身份证（或户口簿）挂号；

3、结算时支付个人自负部分费用即可办结（每天限报1诊次）。

办理材料

（一）城镇职工门诊报销

1、现场结算：参保人参保就医凭证或社会保障卡、身份证

2、零星报销：参保人就医凭证或社会保障卡、身份证（复印件）、医疗费用收据（原件）、费用明细清单（原件）、若市外就医需提供市外就医申请表（原件）、银行存折或储蓄卡（复印件）、失业的提供失业保险待遇核发证（原件）。

（二）城镇居民门诊报销

第二代居民身份证。未领取第二代身份证的可凭其他有效证件，如户口簿。

二、佛山市基本医疗保险门诊特定病种

佛山市第一人民医院医保报销比例中，普通门诊的基础就诊费用都是可以报销的，第一人民医院是属于一类医疗机构，那么基础的心电图、胸透、门诊等符合基本医保报销药品目录和基本医疗服务范围的项目是可以按照90%报销的，而一般的医疗费用是可以报销70%的。而门诊的特定病种等，符合相关要求的一类医疗机构可以报销95%

三、佛山特定病种门诊报销比例

佛山医保报销比例是多少？住院报销比例分别为一类医院95%，二类医院90%，三类医院85%；普通门诊一类医院报销85%，二类医院报销80%，三类医院报销75%，年度限额为4500~5500元。

1、住院（含家庭病床）待遇

住院报销比例分别为一类医院95%，二类医院90%，三类医院85%；起付线分别为一类医院300元/次，二类医院600元/次，三类医院1200元/次。职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，最高支付限额为5000元/年，连续按月缴费满3个月（含）的，最高支付限额为30万元/年；居民身份参保人最高支付限额为30万元/年。

中断缴费的补缴，不计入连续缴费时间。最高支付限额以上部分不计入大病保险支付范围。

2、“门特”待遇

统一职工和居民的门特病种数量及报销比例，报销比例与住院一致，重特大疾病在三类医院的报销比例为90%；不设起付线；年度限额分为三档，低档限额为4500~5500元，中档限额4万~4.5万元，高档限额为10万元。

3、“门慢”待遇

建立门诊慢性病种，选取诊断明确的慢性病回归基层诊疗，门慢病种不设起付线，报销比例分别为一类医院85%，二类医院80%，三类医院75%，年度限额为4500~5500元。

4、普通门诊待遇

进一步拉大市、区级医院、镇级医院与社区卫生服务中心的报销比例，报销比例分别为：一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%（市一、中医院除外），将普通门诊药品目录扩大至住院目录。

以上是对佛山医保报销比例的介绍，佛山医保报销制度覆盖至所有参保人；同时将统一保障待遇，使参保人享受同样的医保待遇，包括住院、门特、门慢、大病保险等。减轻部分市民看病带来的经济负担。

四、佛山医保特定门诊病种

佛山禅城医保报销门诊特定病种申请办理流程(含病种增加、修正、年检)：

1、窗口受理;

2、工作人员受理;

3、社保分局主管领导审批;

4、窗口办结。

注：不收费，体检结束后15个工作日办结。

五、佛山医保卡门诊报销比例

外地户口在佛山市医保可以报销，报销有额度限制的。

一般到外地看病人员应先到参保地的医保经办部门办理异地就医登记备案手续，然后可外地就医后报销医保。报销比例为门槛费以上至3000元报88%，3000-5000元报90%，5000-10000元报92%，10000元以上至最高支付限额内的报95%，其中乙类药品按80%，贵重药品按70%，特殊检查和特殊治疗的按70%报销。

六、佛山市特殊门诊的报销限额

佛山社保卡报销范围

1、门诊补偿：

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院补偿

(1)报销范围：

A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

(2)报销比例：

镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病补偿

(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

4、哪些不属报销范围入标题

(1)自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

(2)门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

(3)车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

(4)矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

(5)报销范围内，限额以外部分。

七、佛山特殊门诊病种范围

可以报销，但是需要在指定的医疗机构中报销。

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。

医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

八、佛山医保大病报销比例

不同类型的医疗保险，实际的参保条件不同，自然报销的范围、条件、标准这些，也是不一样的，下面是居民医保报销比例。

一般住院报销比例：连续参保时间越长报销比例越大参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。如果从2007年连续10年参保，那么在三级、二级、一级医院的住院报销比例分别达到70%、80%、90%。

报销额度：每年最高可报销37万元参加我市城镇居民医保的居民，其基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为25万元。因此，参保者每年最高可报销37万元。

九、佛山特殊病种门诊报销比例是多少

如佛山禅城区某医院是佛山市居民医保定点（住院）、佛山市城镇职工医保定点（住院）和特定门诊。

【职工医保计算办法】

医保统筹基金支付=【住院费用总额—不纳入医保范围费用—起付标准】×报销比例。余额由个人支付。职工医保持有人在职时起付标准400元，报销比例98%；退休后起付标准300元，报销比例100%。

【居民医保计算办法】

医保统筹基金支付=【住院费用总额—不纳入医保范围费用—起付标准】×报销比例。余额由个人支付。报销比例均为85%，起付标准400元。

【报销方式】

1、 佛山市禅城区居民医保病人可在本院直接结算，其他区居民医保病人出院后回当地医保办事处办理报销。

2、 佛山市城镇职工医保病人在医院直接结算。

【报销有效期】

1、新参保人员从办理参保手续起，并连续缴费满90天后才能享受医疗保险待遇。

2、中途中断缴费超过30天后续保的，视作新参保。

十、佛山市特种病医保

以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

就诊项目不属于医保统基金支付范围

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容，矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；

3、各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

4、补牙（牙科修复类、美白类）；

5、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；

6、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；

7、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定，精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；

8、属保健性的全身按摩费用；

9、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用；

10、参保人因不育（孕）症住院，实施各种不育（孕）症的诊疗项目（如男性不育、女性不孕）所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，住院期间其它医疗费用按《佛山市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。（例如：同一次住院，诊治不育（孕）症的诊疗项目费用不能报销，其他例如床位、护理这些费用是可以报销的）。

跨区就诊这些情况不能报销

基本医疗保险参保人普通门诊只能在参保所在区或选定区内的定点医疗机构享受医保报销。

参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定：

1、居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的，转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地；

2、职工身份参保人12月份参加基本医保的，以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地；

3、上年度12月没有参加基本医保的，当年1月份后以职工身份参保的，以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地；

4、若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的，以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地；

5、上述（二）（三）（四）项以自然年度为限，若职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的，可在每年10—12月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地，自1月1日起生效。如无再次办理变更手续的，以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。

医疗费用不纳入普通门诊支付范围

下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围：

1、门诊挂号费、病历工本费等（实行一般诊疗费的除外）；

2、除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费；

3、材料费；

4、法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。

除了上述几点之外，还有大多数地区只有去定点机构就医购药，才能报销，或者在境外就医的医疗费用，医保基金不予支付。

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