工伤认定申请书

工伤认定申请书

申请人XX?女/男?XXXX年XX月XX日出生?XX族?XX省XX县XX镇XX村XX组人?住XX市XX区XX街?身份证号码XXXXXXXX?联系电话XXXXXXXXX。

炒金如何赚钱专家免费指导银行黄金白银TD开户指南银行黄金白银模拟交易软件集金号桌面行情报价工具被申请人XX市XX区XXXXXX饮食店?地址XX市XX区XXXXXXXX 法定代表人XXXX?联系电话XXXXXXXXXX。

请求事项    请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由     申请人是XX市XX区XXXXX公司职工?于XXXX年XX月XX日被招入该公司?担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟?申请人在该店内摔倒?致使申请人XX受伤。申请人受伤后?立即在XXXXXX医院治疗?诊断为XXXX?后转入XXXXXX医院治疗?仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定?申请人的受伤属于工伤?鉴于被申请人认为不是工伤?特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实?并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人

年 月 日

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