工伤认定申请表全

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年月日

职工姓名

性别

出生日期

年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年 月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年 月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：

“工伤认定申请表全”由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/zhishi/gongshang/26130.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！