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生育保险待遇申领单

　字体小大时间：2013-03-08来源： 中国社保网编辑：社保网-夏宇
【导读】:生育保险待遇申领单,生育保险待遇申领单姓名（女方）本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女；姓名：…

生育保险待遇申领单

姓名（女方）                  本人婚姻情况 □初婚    □再婚
联系地址    邮政编码  
户籍地址   联系电话  
现工作单位名称   单位电话  
现工作单位地址  
本次怀孕结果  □流产      □分娩:___男___女；姓名：
代申领人姓名   代申领人身份证号  
姓名（男方）   本人婚姻情况 □初婚       □再婚
联系地址   邮政编码  
户籍地址   联系电话  
现工作单位名称   单位电话  
现工作单位地址  
双方本次婚姻前的生育情况 男方：□0个   □1个   □2个   □2个以上：___男 ___女
女方：□0个   □1个   □2个   □2个以上：___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩） ______年___月___日生育___个孩子； □男    □女 姓名：________
申领确认 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人签名：                 申领日期：       年     月    日

填写人：                                       填写日期： 年   月   日

附件资料：_______张

“生育保险待遇申领单”由中国社保网收集整理编辑。

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