浙江省关于开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点工作的通知(浙人社发〔2017〕134号)

各市、县（市、区）人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局，相关医疗机构：

为切实减轻肝移植患者医疗费用负担，积极探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点，根据《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）和《关于印发浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》（浙劳社医〔2005〕172号）规定，决定开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点。现就有关事项通知如下：

一、保障对象

保障对象限参加浙江省基本医疗保险的浙江省户籍患者，或在接受肝移植术前参加浙江省基本医疗保险连续缴费满1年的患者。

二、试点医院与期限

在浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、树兰（杭州）医院、宁波市医疗中心李惠利东部医院等4家省内医疗机构开展试点。试点期限为5年，待条件成熟后再逐步推广到其他符合条件的医疗机构。

三、支付待遇

肝移植术按“乙类”项目纳入基本医疗保险支付范围，个人自理比例30%，限以下适应证之一：1.终末期肝病；2.未肝外转移的肝细胞癌且无大血管受侵，累计肿瘤直径≤8cm；3.未肝外转移的肝细胞癌且无大血管受侵，累计肿瘤直径＞8cm（AFP水平≤400ng/ml、组织学分级为中或高分化）。

四、支付方式

患者接受肝移植手术住院期间发生的医疗费用，除应由患者个人承担的费用外，医保按绩效与医疗机构进行结算。

（一）18周岁以下（含18周岁）患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的70%结算；患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的20%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的10%再次结算。

（二）18周岁以上患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的90%结算；患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的5%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的5%再次结算。

（三）患者出院后存活满5年的，医保在预留费用中对医疗机构予以激励。预留费用由浙江省省级医疗保险服务中心统一集中管理。5年期满后，由浙江省省级医疗保险服务中心根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价，并予以相应激励。

五、工作要求

开展肝移植术医保按绩效支付试点，关乎患者切身利益，各级人力社保部门要高度重视，切实做好政策宣传和落地工作。各级医保经办机构要将肝移植医保按绩效支付纳入医保定点协议管理，及时更新医保信息系统，确保参保患者费用刷卡结算。各有关医疗机构要加强肝移植医疗质量安全管理，结合临床路径管理，减少不必要的检查和治疗。

本通知自2018年1月1日起执行。

附件：新增基本医疗保险医疗服务项目表.doc

浙江省人力资源和社会保障厅

2017年11月30日

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