徐州：深化医保“放管服”为参保者提供优质服务

“这次到医保中心办业务， 感觉比以前便利了， 很多材料不用提交，各种证件也不需要来回复印了！”

“过去， 我给单位参保人员办理医保业务， 最大的感受就是 ‘跑’，非常麻烦。 现在好了， 很多业务都能通过手机APP办理。”

……

现如今， 越来越多的夸赞出现在江苏省徐州市医疗保险中心公众号后台的留言板上， 参保单位和参保人员从 “多次跑” 到 “跑一次” 甚至 “不出门”， 就可以办理所有业务， 他们纷纷为医保 “放管服”改革点赞。

近年来， 在徐州市委、 市政府、市人社局党委的正确领导下， 徐州市医保中心把工作重点放在打造一流营商环境上， 他们把参保单位、 参保人员关心的最直接、 最现实的利益问题作为工作方向， 坚持问题导向， 深化改革创新， 简政放权、 放管结合、 优化服务、 提高效率， 取得了显著成效， 中央、 省市和新闻媒体40余次报道徐州医保工作。 其中， 徐州医保工作经验经全国两会新闻局审批，2017、2018连续两年入选 《中国医疗保险》 “两会专刊”， 向人大代表、政协委员赠阅； 医保创新项目连续3年荣获徐州市委、 市政府颁发的 “徐州市创新奖”。

在服务优化营商环境方面， 徐州市医保中心成绩可圈可点。

全国“漫游” 化繁为简———异地就医直接结算让参保人员少跑腿

2018年8月8日， 徐州市医保中心收到了一封来自上海的表扬信。 参保退休人员杨先生因病在上海就医，但他与妻子行动不便， 无法回徐州市办理医疗费报销手续。 于是， 他们向徐州市相关部门求助。 了解情况后，徐州市医保中心综合业务科的工作人员在第一时间联系了杨先生， 并告知可以受理异地就医费用报销邮寄业务， 并建议他们夫妻办理异地就医手续。 他们办理完异地就医手续后， 在上海联网的异地就医定点医疗机构发生的住院医疗费用， 只需刷社保卡就可实时结算， 无需现金垫付， 也不用回徐州市报销了。 另外， 可以通过手机下载 “徐州人社”APP即可办理异地就医手续， 方便快捷， 无需来回跑路。

徐州市医保中心工作人员热情周到的服务令杨先生十分感动， 他在表扬信中说： “如今， 医保中心为参保人员提供的服务越来越方便了！”

近年来， 徐州市医保中心紧密配合市委、 市政府的重大战略部署， 加快推进异地就医联网直接结算， 助力淮海经济区医疗高地构建。 在跨省异地联网结算平台上线前， 徐州市医保中心就与山东、 河南、 安徽3个省、5个市、16个县区实施 “点对点” 医疗费用联网结算。 截至今年6月底，他们与128家省内定点医疗机构实行联网结算， 为72812人次办理了省内跨市异地就医联网结算手续， 医疗费用达1.1亿元， 异地就医联网结算率达73%。 目前， 他们与北京、 上海、新疆、 海南等30个省 （市） 的109家定点医疗机构实现跨省异地就医住院联网结算， 为5460人次办理了医疗费用结算手续，报销费用达1.32亿元。

为了提升服务能力， 徐州市医保中心创新工作方法， 助力淮海经济区医保事业发展。

首先， 简化备案流程。 徐州市医保中心建立异地就医备案制度， 对淮海经济区实施无障碍服务， 取消一切

盖章手续， 为备案工作提供多种渠道服务， 彻底打通了异地就医备案工作的 “最后一公里”。 具体方法如下。

———就近备案。异地就医人员可就近在全市12个县 （市、区） 医保经办服务窗口办理备案手续。

———自助机备案。 参保人员持社保卡在家门口的社区（村）、 定点医疗机构的人社自助服务一体机上， 随时可以办理驻外人员异地就医备案手续。

———手机APP备案。参保人员下载 “徐州人社” 手机APP， 绑定社保卡后， 即可以上传驻外人员异地就医备案申请， 经办机构审核后即完成备案手续。

———转出医院端备案。 参保人员转外就医， 可在定点医疗机构医保交互平台申请操作， 医院为参保患者开具转诊证明后， 在交互平台备案并上传材料。 徐州市医保中心的工作人员复核信息后， 及时上传到省级、 国家异地就医结算平台。

———特定人群就医地医院备案。由于县区定点医疗机构接诊转诊精神病类、 传染病类参保患者能力不足，为此， 他们决定， 由就医地精神病院、 传染病院通过交互平台， 直接申请备案参保患者信息， 由参保地医保中心直接审核， 实现了特定参保患者在就医地医院备案成功。

———电话传真备案。 参保人员通过电话、 传真， 备案在异地就医的手续，给参保人员提供更多的选择。

其次， 放宽异地就医刷卡限制。对异地就医刷卡人员放宽备案有效期。 参保人员在备案有效期内办理入院手续， 无论本次出院日期是否超出备案有效期， 均属有效备案。 对转外就医刷卡结算的参保人员， 在一年内需要复查治疗的， 转外就医备案一个自然年度内有效， 放开转诊时间、 次数限制， 不需要再多次办理转外手续。 但是， 对回来手工报销的参保人员，转诊转院只是当次有效。

对异地就医刷卡人员放宽定点医院限制。 徐州市医保中心已经做好就医地行政区划代码的关联工作， 所有异地就医信息上传至就医地所在城市这一层级， 不限定具体的医疗机构，在实现联网结算的定点医疗机构均可刷卡结算。 但是， 对于采取回来手工报销的参保人员， 必须在选定的医院就医时才能予以报销， 以此引导参保人员刷卡结算。

对异地就医刷卡人员实行 “一单式” 结算。 目前， 徐州市医保中心已实现 “一站式” 医疗费用联网结算，信息系统贯通了异地就医参保人员的住院与门诊统筹、 门诊慢性病、 门诊特殊病、 大病保险、 补充保险、 公务员补助、 医疗救助等信息通道， 省内参保人员无需回参保地报销， 使更多的参保人员愿意直接刷卡结算。

最后， 建立快速通道。 一是制发社保卡快速通道。 异地就医参保人员在社保卡服务大厅以及市区60个银行营业网点， 随时可以办理社会保障卡业务。 对已在异地就医的参保人员， 他们可以通过传真、 电话， 在线上申请一日内快速制卡业务， 医保经办机构免费邮寄到参保人员家里。 该业务开展4个月来， 他们已成功制卡发放526张， 持卡率为97.31%。 今年年底前， 他们将完成持卡率100%的目标。 二是建立信息反馈快速通道。徐州各级经办机构与联网的医保定点医疗机构建立了有效的协调机制， 开通了转诊转院无障碍QQ群， 方便医院与医保经办机构沟通， 及时解决参保人员在就医、 结算过程中出现的各种问题。 通过协调， 他们解决6000余人次联网结算中出现的各种问题，确保联网结算费用准确。

掌上医保 见“网”如面———数字窗口为参保人员提供快捷服务

在徐州市医保中心办事大厅里，摆放着表扬簿和意见簿。 几年下来，表扬簿越来越旧， 意见簿却崭新如初。 打开表扬簿， 一页页表扬工作人员的留言映入眼帘。

金杯银杯不如百姓的口碑， 而良好的口碑来自每个医保工作者的热情、 耐心和专业， 也来自于医保中心出色的管理模式。 徐州市医保中心在业务窗口管理上改革创新， 推行了“前台综合受理， 内部数据流转、 后台并联审批、 统一窗口出件” 的服务模式， 让参保人员 “只进一扇门”“最多跑一次”。 高效便捷的服务受到参保人员的点赞， 也获得社会各界的好评。 徐州市医保中心先后荣膺江苏省 “青年文明号”、 徐州市 “金牌服务岗” 等光荣称号； 被江苏省医保中心设为全省医保服务窗口学习示范岗； 被人社部评为 “全国人社系统2014—2016年度优质服务窗口”， 这是江苏省唯一获此殊荣的医保经办窗口。

在日常工作中， 徐州市医保中心坚持 “大道至简” 的经办方略， 科学合理设置办事流程， 在保证医保基金安全的前提下减环节、 减材料、 减时限， 让参保人员 “跑一次”。 目前，他们又清理了26项业务， 取消证明材料12项， 让参保人员办事越来越便捷。

进入2018年以来， 徐州医保中心的服务进一步升级， 他们利用信息化技术， 力争让参保人员 “少走马路， 多走网路”。 同时， 他们大力推进 “互联网+医保服务”， 运用人社局网站、 医保中心微信公众号、 基层劳动保障站、 医院自助终端等， 打造方便快捷的服务， “掌上医保” 已经变为现实。

在医疗保险方面， 徐州市医保中心下沉了门诊特殊病、 门诊慢性病的鉴定工作。 从2014年7月起， 徐州市医保中心将这些鉴定工作委托给被委托鉴定医疗机构。 从2018年1月起， 参保人员和参保单位通过电话、人社局网站、手机APP均可查询审批结果。

鉴定工作下放到被委托医疗机构后， 取得了以下实效： 一是实现了“不见面” 审批， 参保人员无需到医保中心申请鉴定。 二是从原来的定期鉴定转变为实时鉴定和预约鉴定， 确保了参保人员及时享受医保待遇。 三是从两家定点鉴定机构增加到6家鉴定机构， 分流了鉴定人群， 避免了集中鉴定可能发生的意外。 四是鉴定通过时间从下放前的3个月缩短到目前的一个月，提高了鉴定效率。

在工伤保险方面， 徐州市实施工伤人员生存状况网上认证。 目前， 徐州市领取工伤定期待遇人员有4000人。医保部门建立了工伤人员信息库，在传统纸质认证工作的基础上， 全面开展 “手机APP” 认证业务， 在方便工伤人员的同时也提高了工作效率。

在生育保险方面， 徐州市医保中心推行医疗机构生育备案制度。2017年10月， 关于 “生育备案不见面”的消息刷爆了徐州媒体平台和市民们的朋友圈。 以往， 孕妇挺着大肚子到医保中心办理生育备案的现象是常态， 辛苦不说还存在安全隐患。 如今， 他们开通了 “医院—医保交互平台”， 徐州市参保女职工、 个体灵活就业人员、 参保居民， 在定点医疗机构就可以完成生育、 计生住院申报手续。 出院时， 参保人员只要刷社保卡， 就可以即时结算生育费用， 享受相关待遇， 不需要再到市医保中心进行备案。 “生育备案不见面” 措施，不仅解决了参保人员的烦恼， 还得到了参保单位、参保人员的认可。

瞄准靶心 精准发力———将民营医疗机构及时纳入医保定点范围

“这里的营商环境好， 特别是医保的鼓励政策， 让我们对未来的发展更有信心！” 一家民营医疗机构的负责人对记者说。

为了鼓励民间资本参与发展医疗卫生事业， 徐州市及时将综合性医院和有特色的专科医院， 以及康复、 照护机构纳入医保定点范围。 目前， 该市有定点医疗机构294家， 其中民营医疗机构176家； 定点零售药店195家， 其中民营药店162家； 生育定点机构29家， 其中民营机构6家； 工伤定点医疗机构24家， 其中民营机构3家； 照护保险定点医疗机构13家，全为民营。

随着全民医保的逐步实现， 医保结算费用成为定点医疗机构、 定点药店收入的重要来源， 其在整个收入中占比越来越大。 目前， 徐州市医保中心与定点单位的医保结付率一直保持在90%以上， 为其发展注入强大的资金支持。

同时， 徐州市谨慎测算工伤保险费率， 尽最大可能减少企业负担。 他们按照人社部、 江苏省的有关规定，研究出台了工伤保险费率调整办法。调整后， 徐州每年为企业减负一亿元。

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