云南出台医疗保险反欺诈管理办法

【中国社保网 医保】5月10日《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正式实施,对于哪些行为属于骗保行为进行了细化规定,今后定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的,允许或者诱导非参保人以参保人名义住院,或者为非定点零售药店销售药品,代刷医保卡的等行为都被明确定性为骗保行为。

办法对包括伪造、变造社会保险登记证等四类征缴行为;将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用等五类支付行为;为非定点零售药店销售药品,代刷医保卡等六类药店骗保行为、提供虚假疾病诊断证明办理住院等十一种医院骗保行为,都被定性为医疗保险欺诈行为。

打击欺诈行为的部门不仅有社会保险部门,还包括发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等六个部门可以联合执法,对医疗保险欺诈的主体,即公民、法人或者其他组织造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。

云南省人力资源和社会保障厅医疗生育保险处副处长称,对于欺诈行为的处理,除了按照服务协议扣除违约金收回损失的医保基金以外, 还可以采取一些行政手段,比如说对定点医院药店取消对违反医疗保险相关规定的行为,处以2至5倍违约金额的罚款。

办法还鼓励公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。经查证属实的医疗保险欺诈行为,社会保险行政部门将对举报人给予500元至1万元不等的奖励。

近日,十二届全国人大常委会对骗取社保资金等一系列刑法有关犯罪行为的含义进行法律解释,明确骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金和其他社会保障待遇的,属于刑法所规定的诈骗公私财物的行为,通俗地说就是要按照诈骗罪依法追究刑事责任。

王凤仪认为,依据新的法律解释及《云南省医疗保险反欺诈管理办法》,今后对打击医疗保险欺诈行为将更有力度、违法成本将显著增大,最大程度降低医疗保险欺诈行为。

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