广州市社会医疗保险医疗费用结算办法细则

广州市人社局、财政局、卫生局共同印发《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(以下简称《办法》)，并将于8月1日起正式实施。新规淡化了费用定额概念，现在的总额控制按照上年度住院人数、调整系数等指标计算，相当于增加了一个正常增长机制。此外，新规通过增加“调节金”制度，让合理的超标费用有了相应的补偿，也有助于减少医院“赶病人”出院的现象。

新规淡化费用定额

此前，信息时报曾经报道，因现行的医保结算政策，广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，有的医院会机械地把整个医院的“平均费用定额”平均到每个科室，当科室认为达到“限额”的时候，就会出现“赶病人”的现象，导致不少需长期留医的病人每隔约15天就会转一次院。在这间医院还没做完检查，已要着手联系下一间医院。而在医院与医院之间奔波辗转，不仅不利于病人接受治疗，家属也被折腾得吃不消。

而此次新印发的《办法》里就规定，将按照以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。其中，年度总额控制主要用于普通疾病住院，普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标依据其平均费用定额结算标准、上一社会保险年度的住院人数、人次人头比和调整系数等三项指标的乘积确定。记者发现，新《办法》里的这一规定淡化了费用定额概念，旧办法的平均费用定额一“定”就是三年，而现在的总额控制按照上年度住院人数、调整系数等指标计算，相当于增加了一个正常增长机制。

增加调节金

此外，《办法》还提出，在全市年度总额控制目标中用于普通疾病住院医疗费用控制额度内预留不超过10%作为调节金，用于普通疾病住院医疗费用年度清算。这让合理的超标费用有了相应合理的补偿，也有助于减少医院“赶病人”出院的现象。参保人未达到出院标准而被安排出院，导致参保人因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，参保人本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

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