社会保险知识百问百答（四）社会医疗保险

第四章 社会医疗保险
 

一、 基本概念问题解答
190、社会医疗保险和商业医疗保险不都是保险吗，它们有什么区别？
    答：社会医疗保险与商业医疗保险都具有保险的性质，即对参保人在患病发生的医疗费用给予保障。在这一点两者是相同的。但是两者也具有本质的区别，主要体现在以下几个方面：
    1、性质不同。社会医疗保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业医疗保险是一种商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。
2、目的不同。社会医疗保险不以盈利为目的，其出发点是为确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进经济发展；商业医疗保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿。
3、资金来源不同。社会医疗保险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险完全由投保人负担。
4、政府承担的责任不同。社会医疗险是公民享有的一项基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业医疗保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。

191、医疗保险分为哪几个层次？我市社会医疗保险又有哪些层次？
  答：医疗保险一般来说分为两个层次，第一层次为基本医疗保险，第二层次为补充医疗保险。
    目前我市的医疗保险又细分为四个层次，第一层次基本医疗保险，第二层次地方补充医疗保险，第三层次公务员医疗补助和企业补充医疗保险，第四层次为补充性商业医疗保险。

192、为什么要建立多层次的医疗保险？它们之间有什么区别？
答：（一）基本医疗保险是国家规定的保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。它的特点是与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，保障的是参保人基本的医疗需求。对基本医疗仓促的支付范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务项目都有明确的规定，超出规定范围的医疗保险基金不予支付。
    （二）地方补充医疗保险则是政府根据经济收入水平在国家规定的基本医疗保险的基础上，根据地方实际情况建立起来的社会医疗保险，地方补充医疗保险把国家规定的基本医疗保险范围以外的，但临床疗效较好、价格合理的药品和诊疗项目纳入地方补充医疗保险的支付范围，可以进一步保障参保的医疗需求。
以上两种医疗保险形式均是由政府举办的社会医疗保险，举办的目的是为了保证参保人在患病能够获得基本的医疗保障待遇。但是随着经济水平的提高，医疗技术的日益进步，新技术不断出现，而新技术、新药品的价格也往往比较昂贵，已起来基本医疗保险基金的承担范围，但同时老百姓的医疗需求也日益增长，已不满足于最基本的医疗保障，这时候就需要通过一些补充医疗保险来进行有益的补充。
   （三）企业也可以根据企业经济情况自愿为其员工建立企业补充医疗保险，以更好保障企业员工福利。
   （四）而参保人也可以根据其经济情况自主地选择参加一些商业医疗保险，以便可以满足参保人在患病时除了获得社会医疗保险的保障待遇之外，还可以通过其他补充医疗保险来获得更好的医疗待遇，满足他们的医疗需求，这就是要建立多层次医疗保险的目的。

193、我市基本医疗保险又有哪些形式？
    答：我市基本医疗保险设有综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。这几种形式在参保范围、待遇、结算方式以及转诊规定上有所区别。  

194、我每个月缴交的医疗保险费是怎么进行管理的？
答：参保人及以参保单位每个月缴纳的医疗保险费都进入了医疗保险基金，其中基本医疗保险基金又由统筹基金和个人账户组成。医疗保险基金是全部放在医保基金的财政专户里，专款专用，任何人都不得挤占挪用。

195、医疗保险基金在日常生活中是如何进行运作的？为什么我一中断参保就不能再享受待遇了？
答：医疗保险基金管理实行“现收现付”制，即“用现在的钱看现在的病”。所以医疗保险实行按月缴费，参保者一旦停止缴费，将不再享受医疗保险待遇。由于人体生病存在不确定现象，这样就可以避免参保人平时不参保，患病后才参保的现象，从而保障医疗制度可以正常运行。

196、医疗保险现收现付模式是什么意思？
    答：由于人体疾病的发生是随机的、突发性的，导致医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的，所以医疗保险基金的筹集模式不实行积累制而实行的是“现收现付”制的模式。这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在的病，每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出基本平衡。

197、什么是基本医疗保险“三个目录”是指什么？
答：基本医疗保险“三个目录”是指为了保障参保人员基本医疗需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理，由省级以上劳动保障部门对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行了严格规定，并将此编印成籍，即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》，简称为“三个目录”。

198、什么是住院起付线？我市住院起付线规定为多少？
    答：住院起付线也称起付线，是指医疗保险统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的门槛。国务院规定基本医疗保险的起付标准为上年度在岗职工年平均工资的10%左右。
    我市医疗保险按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为１００元，市内二级医院为２００元，市内三级医院为３００元，非本市医院为４００元。

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