常熟市参保人员就医管理 新办法元旦起实施

常熟市参保人员就医管理 新办法元旦起实施近日出台的《常熟市城镇职工基本医疗保险参保人员就医管理办法》将于2014年1月1日起正式实施，冒名就医超量购药将被记入诚信档案实施重点监控。

近日出台的《常熟市城镇职工基本医疗保险参保人员就医管理办法》规定，伪造、涂改医保票据，以欺骗手段重复开药、超量开药等行为将被记入参保人员的医保信用系统，实施重点监控。《办法》将于2014年1月1日起正式实施。

《办法》规定，参保人员在定点零售药店购药时，1天内划卡结算1次，1个月内结算累计不超过10次;在本市二级及二级以上定点医疗机构1天内划卡结算不超过2次，1个月内划卡结算累计不超过10次。超过划卡规定次数，参保人员确因病情需要购药，可持卡到市定点医疗机构配购药品;确因病情需要就医，可先用现金结付，然后持病历、社会保障卡、有效票据至社保经办机构审核报销。

《办法》通过规范参保人员的就医行为，进一步细化医保工作管理，保障全市职工医疗保险参保人员的权益，保证基本医疗保险制度平稳运行和基金安全。当参保人员普通门诊就诊次数和费用出现异常情况时，参保人员需在10个工作日内，携带有效证件及相关资料到社保经办机构说明情况;逾期不说明情况或理由不充分的，社保经办机构将立案调查，自立案调查之日起暂停其划卡服务，并书面通知参保人。

同时，市人社部门通过医疗保险信用管理系统为参保人员建立医疗保险诚信档案。如参保人员出现伪造、涂改医疗保险票据;以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药或无病配药;转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益;将本人的社会保障卡转借或有偿转让给他人使用或使用他人社会保障卡并发生医疗费用;冒名住院或虚假住院骗取医疗保险基金等情形时，将记入参保人员医保信用管理系统，实施重点监控。一经查实，社保部门将视情节轻重追回违规费用或处罚金，并暂停划卡。涉嫌违法的，将依法移送司法机关。

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