2023常州惠民保重要约定（既往症+异地报销+费用补偿）

重要约定

1、指定医院

（1） 住院治疗发生医保目录内个人自付费用的指定医疗机机构为中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构。

（2）《“常州惠民保”特定高额药品目录》内的药品处方开具的指定医疗机构为“常州惠民保”指定的二级以上基本医疗保险定点公立医院。

（3）上海质子重离子医院住院费用责任医疗机构：仅指上海质子重离子医院；地址：上海市浦东新区康新公路4365号。

2、理赔时效

（1）保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。

（2）对性质确切、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；

（3）对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内，告知索赔人员。

3、关于使用社会医疗保险的约定

（1）被保险人未使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

（2）基本医疗保险参保地变更：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是常州市基本医疗保险参保人的有效证明。

（3）投保人须经基本医疗保险保证后，才能进行保险理赔。对于基本医保统筹待遇封锁期间发生的费用不予理赔。

4、异地报销

参保人员异地就医（包含转外就医情形）符合所在地基本医保、卫生部门管理方法要求，按照法规办理转诊和备案手续的，正常享受本产品保证待遇。未按法规办理转诊和备案手续的，按本产品正常享受保证待遇的50%执行（以相关急诊病历资料、证明材料和急诊发票为准）。

5、既往症约定

（1）参保年度前两年（即2020年或2021年）享受过大病保险补偿待遇的常州基本医保参保人，定义为既往症参保人，报销比例按照既往症的比例进行补偿。针对困难人群的既往症认定，是指2020年或2021年，经基本医疗保险补偿后、个人负担超过2万元（含）以上的住院和门诊特定病医疗费用的人群。

（2）2023年以非既往症身份参保的，后续服务期内续保均按照非既往症享受待遇。

6、费用补偿原则约定

本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。

7、除外责任

除外责任详见《产品详情》和《保险条款》。

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