江西全省工伤保险定点医疗机构推进联网即时结算

一、适用范围

全省工伤保险定点医疗（康复）机构工伤医疗服务管理以及全省区域内已纳入工伤保险基金管理的工伤职工（包括老工伤职工、退休工伤职工、在职工伤职工，以下简称工伤职工）就医管理。

二、结算方式

定点医疗机构进行接口改造，统一接入江西省社会保险信息系统，工伤职工发生符合联网即时结算条件的工伤医疗费（含康复费），由工伤职工在定点医疗机构联网即时结算。住院伙食补助费待工伤职工出院后由经办机构发放至本人社保卡。

不符合联网即时结算条件的，由用人单位或工伤职工先行垫付医疗费，待治疗结束后，携带相关材料到参保地经办机构办理工伤保险待遇支付业务。

三、不纳入联网即时结算的情形

未依法参加工伤保险或未按时足额缴纳工伤保险费的;

因交通或涉及第三人责任造成工伤的;

在非定点医疗机构抢救、急救或在江西省区域外治疗发生的医疗费;

工伤职工未办理转诊转院手续，擅自前往其他定点医疗机构就医的;

江西省社会保险信息系统内无法查询到工伤认定记录的;

其他不具备联网即时结算条件的情形。

四、结算流程

1、工伤职工需要工伤治疗的，须到定点医疗机构就医并出示本人社保卡，定点医疗机构按要求核实工伤职工的个人信息、受伤部位等，系统信息不全的可要求工伤职工提供原始凭证，核实无误后进行工伤就医登记。

2、符合联网即时结算条件的，工伤职工在办理费用结算时，由定点医疗机构与参保地经办机构直接结算应由工伤保险基金支付的费用，工伤职工承担个人自费费用，住院伙食补助费由参保地经办机构按法规发放。

3、定点医疗机构按要求实时上传相关数据信息，并于次月10日前将当月审批所需材料（包含疾病诊断证明书、出院小结、费用清单、医药费发票等）通过系统扫描上传或纸质材料递送等方式交至经办机构。

4、经办机构审核完毕后，在扣减工伤保险法规范围外等不符合相关法规费用的基础上，预留5%责任保证金，于次月底前将结算费用拨付至定点医疗机构。

5、如定点医疗机构当年度内未出现违法违规现象，经办机构可于年底前将5%责任保证金一次性拨付给定点医疗机构，各设区市定点医疗机构工伤保险医疗服务协议另有法规的从其法规。

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