2023东莞城乡居民医保报销指南

【2023东莞城乡居民医保报销指南】

联网结算

参保人办理住院手续时，出示本人的社保卡，并按医院的相关法规预付押金。出院时，支付个人负担费用，其余部分由社会保险经办机构与医院按相关法规结算。

窗口办理

住院、特定门诊、符合相关法规的院外购药、检查、化验、在市外医疗机构门诊抢救无效死亡相关医疗费用及医保个账零星报销应于费用发生后一年内到本市社会保险经办机构办理，特定门诊医疗费用零星报销可每年一次性办理，在市内医疗机构门诊抢救发生的医疗费用零星报销应在费用发生后60天内到相应镇街（园区）社区卫生服务中心办理。

办理零星报销手续应提供符合相关法规有效的就医结算及身份证明等资料，转诊转院的参保人还应提供有效的转诊转院证明，已申请特定门诊、市外医疗机构继续治疗及异地就医的参保人，应分别提供相应的有效批复资料。

办理材料

1.在未联网的医疗机构发生的急诊住院医疗费用;

2.住院期间符合相关法规的院外购药、检查等相关医疗费用。

（1）住院收费收据（发票）原件1份（如在定点医院已办理医保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的，除上述资料外，应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章）

（2）疾病诊断证明复印件1份;

（3）医疗收费汇总明细清单原件1份（限合并生育、工伤和非定点医院住院提供）;

（4）病案首页复印件1份（限急诊住院提供）;

（5）入院记录复印件1份;

（6）出院小结复印件1份;

（7）出生证复印件1份（限新生儿提供）;

（8）本人身份证或社保卡正反两面复印件1份（新生儿未制社保卡的，提供户口本复印件），他人代办的需同时提供代办人身份证或社保卡正反两面复印件1份;

（9）本人银行账户复印件1份（限所持社保卡不具备金融功能的）。

办理流程

一、参保人通过现场方式提出申请，按要求提交纸质申请材料。

二、工作人员收到申请材料之日起即时做出受理或不予受理决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合相关法定形式的，予以受理;参保人因不符合申请资格的，不予受理，出具《东莞市社会保险待遇退单告知书》由参保人签字确认后交参保人。材料不齐全、格式不规范、不符符合相关法定形式的，不予受理，填写《东莞市社会保险医疗及生育待遇申领补资料通告单》由参保人签字确认后交一联参保人并一次性告知需要补正的全部内容。

三、受理后，审查人员对材料进行书面审查，在承诺办理时限内作出批复。

四、参保人符合相关法定资格、标准且材料齐全、格式规范、符合相关法定形式的，准予通过，结束系流程;参保人不符合相关法定资格或标准的，不予通过，出具《东莞市医保零星报销退单告知书》交参保人，告知参保人不予通过原因;材料不齐全、格式不规范、不符合相关法定形式的出具《东莞市医保零星报销补资料告知单》交申请人补充材料。

2023东莞城乡居民医保报销条件

参保人连续参保并按时足额缴纳基本医疗保险费满2个月的，从参保缴费的第3个月起按法规享受基本医疗保险待遇，并同步享受大病保险待遇。

参保人发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市社会医疗保险就医管理、医疗服务价格管理等相关法规的基本医疗费用，可按法规从社会医疗保险基金中支付。

住院报销条件

在未联网的医疗机构发生的急诊住院医疗费用，住院期间符合相关法规的院外购药、检查等相关医疗费用，可办理报销手续。

门诊报销条件

参保人因其门诊就医点就医发生符合相关法规的门诊基本医疗费用，可办理报销手续。

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