长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理方案

一、总体要求

（一）基本原则。

维护公平。在长株潭区域范围内基本医保制度统筹管理，实现参保人员依法参保缴费，公平享受基本医保待遇，实现基本医保制度一体化。

风险共济。实行基本医保基金（以下简称“基金”）长株潭区域一体化管理、统筹调剂使用，合理均衡长株潭三市之间基金负担，提高基金整体抗风险能力。

责任分担。按照基金一体化管理、管理分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的责任分担机制。

优化服务。建立统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医保公共服务水平。

（二）目标任务。

到2023年底，在长株潭区域内统一基本医保政策、统一经办业务流程、统一医保信息系统，建立风险调剂金制度，推动区域范围内居民医疗保障同城同结算、同城同定点、同城同年限，为推进基本医保省级统筹探索经验。

二、统筹内容

（一）统一基本政策。按照新政策必须统一、老政策逐步消化的原则，分步骤实施。根据国家和省基本医保和生育保险有关法律、法规和政策，统筹考虑长株潭地区经济发展水平和基金承受能力，统一基本医保政策，实现基本医保缴费年限互认，确保长株潭区域范围参保人员基本医保待遇一致。

（二）统一业务流程。依托省“互联网+服务”平台，按照医疗保障经办服务事项清单工作要求，全面推进医保经办窗口服务流程重塑，以数据通、系统通、业务通促进线上线下深度融合。统一制定长株潭区域的基本医保参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准，统一协议医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和医保费征收相互衔接、统一的业务流程。简化异地就医备案手续，推广备案手续全程网上办，推进医疗机构定点资格互认，实现参保群众在三市定点医疗机构直接结算。

（三）统一信息系统。按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求，加快建设全省医保信息系统，实现与“两定”机构、银行、保险及税务、人力资源社会保障、卫生健康等部门有效对接。加快统一医疗保障业务标准和技术标准，推动实现长株潭区域内医保信息网络平台互联互通和数据共享，完善异地就医结算平台，全面实现区域内和跨省异地就医信息共享和住院医疗费用即时结算，开通医保个人账户异地普通门诊医保电子凭证直接结算。

（四）建立风险调剂金制度。基金按照“统一预算、分级管理、风险调剂”的方法管理。建立统一的基金决算制度，建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。建立区域范围内基本医保基金风险预警和调控机制，按照上年度统筹基金筹资总额的3%建立风险调剂金，实行区域范围内医保基金运行风险共担（风险调剂金方法另行制定）。

三、管理责任

（一）市级管理责任。长株潭三市全面做实医保市级统筹，落实统一基金预决算管理的要求，按照以收定支、收支平衡的原则，由相关部门会同市医疗保障部门、税务部门统一编制市州基金收支预算草案，按程序报批后执行。妥善处理历史遗留问题。长株潭区域基本医保统筹管理实施后，三市要采取切实措施，积极稳妥处理好本地区基本医保政策标准的差异，原则上在2年时间内达到均衡、统一。

（二）省级管理责任。落实国家医保待遇清单制度，全面清理规范基本医保制度政策，强化省级医疗保障部门对市级医疗保障部门的业务指导职能，进一步规范长株潭三市医保工作运行，统筹指导做好三市医疗保障工作。制定职工基本医疗保险管理方法、城乡居民基本医疗保险管理方法，制定长株潭区域基本医保风险调剂金管理方法，负责督促三市按规定上解风险调剂金，并根据三市基金运行情况，合理调剂使用风险调剂金。

四、组织实施

（一）加强组织领导。省医保局牵头，会同税务等相关部门与长株潭三市建立长株潭区域医保统筹管改联席会议制度，切实加强协调配合，形成工作合力，统筹推进方案落实。

（二）落实主体责任。长株潭三市医疗保障部门要切实履行主体责任，密切配合，加强管理，确保医保统筹制度顺利推进、平稳运行。

（三）做好政策宣传。长株潭三市医疗保障部门要组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释，为顺利推进三市医保统筹管理工作营造良好的舆论环境。

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