大连普惠保险怎么理赔？

大连普惠保险怎么理赔

大连普惠保是大连人的专属补充医疗险，只要是大连市基本医保参保人就能投保，没有职业、年龄、户籍限制，也没有健康要求，对高龄人群和健康异常人群非常友好。

1、享受待遇条件

按规则足额缴纳“大连普惠保”医疗保险(以下简称“大连普惠保”)保费的大连市基本医疗保险参保人员，在享受本市基本医疗保险(含个人负担补助、大病医疗保险、公务员补助、医疗救助等)待遇的基础上享受“大连普惠保”待遇。

2、参保责任

住院个人自费费用医保

保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病，在大连市基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，实际发生的住院个人自费费用，经大连市基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工高额保险、医疗救助、公务员补助、其他相关补偿后应由其个人自费(出院时经医保结算后，不属于基本医疗保险目录范围内而由个人支付的部分，即保外自费费用)的医疗费用，在扣除年度累计2万元免赔额后，20万(含)及以下部分按50%比例进行给付，20万以上部分按60%比例进行给付。保险年度累计最高支付限额为100万元。

3、特别约定

(一)待遇核算

“大连普惠保”的待遇核算在享受大连市基本医疗保险(含个人负担补助、大病医疗保险、公务员补助、医疗救助等)或本市其他通过大连市医保结算系统结算的医保待遇后进行核算。入院日期需在保单有效期内，方可享受“大连普惠保”待遇。

(二)异地就医

按照大连市基本医疗保险异地就医报销规则，在扣除大连市基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工高额保险、医疗救助、公务员补助、其他补偿及其他商业保险公司或其他第三方已赔付的费用，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。

(三)不予报销情形

(1)被保险人享受大连市基本医疗保险待遇，但未使用大连市基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

(2)被保险人在本产品保护期间内中断大连市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在大连市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

(3)因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，不承担给付保险金责任：

1.个人自付费用。

2.以下未列入医保基金支付范围内的项目。

2.1服务项目类

2.1.1挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2.1.2出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2.2非疾病治病项目类

2.2.1各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.2.2各种减肥、增胖、增高项目。

2.2.3各种健康体检。

2.2.4各种预防、保健性的诊疗项目。

2.2.5各种医疗咨询、医疗鉴定。

2.3诊疗设备及医用材料类

2.3.1应用正电子发射断层扫描袋装置(PET)、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.3.2眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2.3.3各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

2.3.4各省物价部门规则不可单独收费的一次性医用材料。

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