职工因工劳动能力鉴定申请表

职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人：                     时间：               登记号：

姓名

性别

出生年月日

照片

身份证

号码

家庭住址

邮政编码

联系电话

用人单位

单位地址

邮政编码

单位联系人

联系电话

工种

(职业)

工伤发生

时间

工伤认定

结论编号

申请鉴定内容：

c   1、劳动功能障碍程度初次鉴定

c   2、劳动功能障碍程度复查鉴定

c   3、生活自理障碍程度初次鉴定

c   4、生活自理障碍程度复查鉴定

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