关注新医改之五：国外医改模式及我国主要借鉴模式

我国的医保改革模式，也参考了海外的很多经验，以下是海外四种主要医改模式。国内的医保改革主要借鉴英德模式的多。

海外四种主要医改模式

英国：公费医疗体制中推行“内部市场制”
英国实施公费医疗即“全民健康服务”(NHS)。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿(80%)来自财政。

印度：徒有其表的公费医疗体制
印度的公共医疗部门为民众提供各类大体上免费的医疗服务，从初级到三级服务。

美国：商业医疗保险漏洞多多
在世界各国，以民营商业性保险作为其医疗保障体系主干的国家绝无仅有，惟有美国。但商业医疗保险很难覆盖老人和穷人。

德国：强制性社会保险模式
强制性包含两个方面，一是保险者不能在参保者中挑肥拣瘦；对于低收入者，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。

（来源：新浪网）

美、英、德三国社区卫生服务信息化的模式   
发布时间：2006.07.10 14:37     来源：赛迪网-中国计算机报    作者：麦炳

美国·一张证明走天下

美国社区卫生服务机构由董事会管理，社区参与程度很高，与附近的综合性医院关系密切，强调以家庭为中心的服务模式。目前在美国有58%左右的社区医疗中心被医院兼并成连锁医院形式。看病的过程是先去当地的社区医院，由于社区医院以全科医生为主，可以对病人作出初步诊断。如果经过检查，社区医生认为病人患重大疾病，如冠状动脉严重狭窄，需要去专科医院做心脏搭桥手术，那么，医生会为病人联系相应的专科医院。

美国医疗费用昂贵，恐怕在全世界都应该算第一。对于那些买不起医疗保险的穷人，尽管美国没有全民免费医疗，但吃医疗“免费午餐”的机会还是有。如果一个人的年龄到65岁，当地的社会福利部门就会为他办一张“老人证明”，或一个人有某种重大疾病或残疾，也可以办一张类似的证明。一个人如果没有职业、存款、房产，那么可以在当地福利部门办一张“穷人证明”。这些证明有统一的编号，电脑联网统一管理。比如，一位老人或穷人在社区医院接受了一项常规的检查，开了药，医院便根据病人所持证明在电脑上填写一份账单，输入其证件的编号，报到当地政府相关部门。政府根据账单，将所需费用打到医院账户上。

英国·工资取决于社区人数

英国的社区卫生服务始于二战时期，社区卫生机构的设置和全科医生的分布主要是通过规定全科医生的注册居民数量（1800～3200人/全科医生）来实现的。每个社区都设有私人通科诊所，该所医生只是居民社区的“片儿医”，就像我国公安局派出所的“片儿警”，分片包干以契约形式固定下来的稳定患者群。“片儿医”与国家卫生主管部门是一种合同关系，他们的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量等。

英国实行全民免费的国家保健服务制度，国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上。社区卫生服务机构的国有化程度更高，全科诊所、健康中心、社区医院等社区卫生服务机构亦由国家投资兴建、维护和添置设备。社区卫生服务人员的工资主要来源于国家财政拨款，但工资额度主要取决于服务人口的数量，而不是服务量的多少，更不是以卖药作为主要收入。

国家卫生法规规定非急诊病人必须先找自己注册的全科医生就医，否则不能享受免费医疗服务。这种以卫生法规的形式所确定的医患关系，所体现的社区卫生服务连续性和责任性特点是其它任何一个国家都无法比拟的。

德国·强调自我责任

德国的医疗服务组织由大学附属医院、市医院、地区医院、社区卫生服务中心或医生联合诊所、家庭诊所等组成。虽然社区卫生组织的系统性不强，但由于健康保险的人群覆盖率高，管理措施比较完善，对社区卫生服务的支撑作用强，社区卫生服务组织的功能不仅能够得到较好的体现，而且在合理使用卫生资源、满足居民基本健康需求方面的作用至关重要。社会健康保险享受者必须在家庭医生诊所接受首诊，经家庭医生转诊才能进入医院治疗。

为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府就被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去３０年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均８％增加到１４％以上。有鉴于此，德国医疗改革的一个重要原则是增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

控制社区居民药品消费的措施是增加病人药费的自付比例。社会健康保险重组与重定位法规定，病人自己负担药品费用的20%（失业者、低收入者、救济金领取者及18岁以下儿童不承担自付的费用）。

医改小组成员详解新方案:新模式实为英德美混合物 
(来源：21世纪经济报道 王世玲 定军) 

     “医改新方案中，对‘英国模式’借鉴只限于基本医疗层面，简单说就是免费治小病，不免费治大病。”9月20日，卫生部一位参与医改方案起草，同时也是新成立的医改协调小组成员的知情人士向本报记者透露说。

    自从去年7月份国务院发展研究中心的一份研究报告得出中国医改“基本不成功”的结论后，卫生部主导起草的医改新方案就成为社会关注的焦点。但在持续升温的舆论漩涡中，这份新方案迟迟没有露面。

    “我们最近抛出一些想法，想看看各界的反应。”上述知情人士表示，卫生部正在起草的医改新方案并不等同于“英国模式”，未来改革的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。

    但据本报多方了解，对卫生部拟议中的这个新方案，财政部、劳动和社会保障部都持有异议。劳动和社会保障部还打算按照自己属意的“德国模式”另提一个医改方案。而前不久新成立的由14个部委组成的医改协调小组，将负责协调部委之间的意见，敲定最终的医改方案。

    并非照搬“英国模式”

    “这几天有媒体报道说医改新方案青睐‘英国模式’，其实并没有准确理解新方案的意图。”上述卫生部人士说。

    据介绍，所谓“英国模式”，是指英国国家卫生服务体系(National Health System， NHS)，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。

    “通俗理解‘英国模式’就是小病、大病都是免费治疗。”北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕对记者分析说。

    但实际上，卫生部起草中的医改新方案并不是照搬这种“英国模式”。上述卫生部人士透露说，医改新方案对“英国模式”的借鉴只限于基本医疗这个层面，简单说就是免费医疗只管小病，不管大病。

    新方案提出，基层的医疗保障、服务体系都由政府来承担，以此为基础，构建三层医疗体系。

    是哪三个层次医疗体系呢？卫生部的这位人士向记者一一解说了他们的设想：

    第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心。即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗。

    什么叫基本医疗？具体操作化的建议是，城市中，在社区卫生服务体系中如社区卫生中心看的病为免费，农村中，在乡镇卫生站体系中看病也免费。

    “为了做到这一点，今后将加强社区卫生服务，强化乡镇卫生院的服务功能，提高质量，把病人留在基层。”上述卫生部人士说。

    同时，卫生部的医改新方案课题组还主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的清单。列于清单中的归属于免费范围。

    第二个层次，不在上述清单内的“大病”的治疗，靠社会医疗保障来完成。即通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题。

    第三个层次，是商业医疗保险。满足高层次的医疗保障和医疗服务需求。

    “打个比方，得了感冒可以到社区卫生服务中心免费治疗；要做胃病手术就转诊到大医院，费用向社会医疗保险机构报销；得了心脏病或肿瘤等重大疾病就求助于商业医疗保险。”上述卫生部人士如此描述未来三个层面医疗体系的设计。

    “新方案设计了一个医疗新体系，三个层面互相补充，但国家出钱保障全民基本医疗是新方案的基础和特点。”中国社会科学院院社会科学研究所研究员唐钧对这一方案评价说。

    “简单区别英国、德国、美国三国医疗模式的特点，就是全民免费医疗、全民社会医疗保险、商业医疗保险之间的区别。”另一位接近医改协调小组的人士描述说。“新的医改方案实际上是英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋，是三国模式的混合。”

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